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PERIMENOPAUSE PowerPoint Presentation

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Published on : Jan 08, 2015
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Slide 1 - 1 Docteur Lydia Marié-Scemama PÉRIMÉNOPAUSE Jusqu’à quel âge peut-on prescrire la pilule oestroprogestative, comment passer de la pilule au THM
Slide 2 - 2 * D’après traduction : Recommendations of stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW), Park City, Utah, USA, July 2001. DIFFERENTS STADES DE L’ACTIVITÉ DES OVAIRES au cours de la vie d’une femme
Slide 3 - 3 * DIAGRAMME DIAGNOSTIC
Slide 4 - 4 Définition : période de durée variable qui précède la ménopause physiologique. Elle correspond à la diminution progressive de la fonction exocrine de l’ovaire, la fonction endocrine persistant mais de façon incomplète et dissociée. Pour l’OMS : Elle débute lorsqu’apparaissent des signes cliniques et/ou biologiques qui annoncent la survenue de la ménopause; elle se termine une année au moins après les dernières règles (1) • Cycles menstruels d’abord réguliers, puis raccourcis avec syndrome d’hyperestrogénie prédominant; puis, irrégularités menstruelles avec syndrome d’hypoestrogénie prédominant • Age médian : 45,5 ans, durée 3,8 ans • Rôle de l’ethnie et de l’IMC. (2) Harlow SD et al. Evaluation of four proposed bleeding criteria for the onset of late menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3432-8. Epub 2006 Jun 13. Soules MR et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (Straw) Climacteric. 2001 Dec;4(4):267-72. PÉRIMÉNOPAUSE (1)
Slide 5 - 5 La fertilité diminue avec l’âge. On devrait également assister à une baisse relative de la sexualité. Pourtant, elle n’est pas toujours de règle (divorces, nouveaux partenaires). Vieillissement ovarien : réduction du nombre de follicules primordiaux et altération de la qualité ovocytaire. La probabilité pour une femme d’être enceinte spontanément et d’avoir un enfant vivant après 12 mois d’essai est de : 75% à 30 ans 44% à 40 ans <15% après 45 ans de 2 à 3% seulement entre 45 et 49 ans. Par contre, même après une aménorrhée secondaire, les chances d’ovuler seraient à cet âge de 10%. (1, 2) Leridon H. Can ART compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod. 2004 Jul;19(7):1548-53. Epub 2004 Jun 17. Leridon H. How effective is assisted reproduction technology? A model assessment. Rev Epidemiol Sante Publique. 2005 Nov;53 Spec No 2:2S119-27. FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (1)
Slide 6 - 6 Le taux d’IVG en France (statistiques DRESS) en 2007 : Total IVG 213 382 dont 14 297 entre 40 et 49 ans, dont 1280 au dessus de 45 ans… Statistiques 2009 de l'avortement (IVG) en France (DRESS) FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)
Slide 7 - 7 FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (2) FIG. 1 : Nombre d’IVG en France en 2006 en fonction de l’âge (source Dress). FIG. 2 : Evolution du nombre d’IVG en France de 1990 à 2006 pour les femmes âgées de 40-49 ans.
Slide 8 - 8 IVG EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)
Slide 9 - 9 C’est dire l’importance d’une contraception efficace adaptée. En France, la préférence va au DIU : 29,6% contre 28% pour les oestroprogestatifs; 6,7% pour les préservatifs et 16,3% pour les stérilisations. En Grande Bretagne, la stérilisation est majoritaire devant le préservatif, les pilules et stérilets venant loin derrière (42%, 29%, 8%, 9%). Les autres méthodes reposant sur la détection de l’ovulation (courbe de température, etc..) n’ont aucun intérêt à cet âge en raison de l’irrégularité des cycles. CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (1)
Slide 10 - 10 Les oestroprogestatifs oraux : Effets bénéfiques supplémentaires : traitement des déséquilibres hormonaux rétablissement de cycles réguliers action sur le syndrome prémenstruel. • Diminution des cancers de l’ovaire (Oxford Study, Lancet 2008), de l’endomètre (-50%) et du colon (-20%). Aucune étude n’a fait la preuve de son effet sur la survenue du cancer du sein, pas d’augmentation du risque (British Cohort Study) (1, 2) Action sur l’os (3) DMO supérieure en cas de prise d’oestroprogestatifs/femmes contrôle Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2002 Jun 27;346(26):2025-32. Hannaford PC, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ. 2007 Sep 29;335(7621):651. Epub 2007 Sep 11. Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY et al. Oral contraceptive use and risk of hip fracture:case control study. Lancet. 1999 May 1;353(9163):1481-4. CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (2)
Slide 11 - 11 Mais risque cardiovasculaire et métabolique dont le syndrome métabolique CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (4)
Slide 12 - 12 Sa prévalence augmente avec l’âge (1) La carence oestrogénique débutante pourrait être un élément déterminant 20% des femmes sont concernées. Chez elles, le risque cardiovasculaire est multiplié par 2 ou 3. Risque ++ si la femme a un profil androgénique (cohorte SWAN) (2) Dépistage ++ : obésité, HTA, tabac, antécédents thromboemboliques artériels ou veineux, périmètre ombilical >80 cm, triglycérides >1,5, tension artérielle >130/85, hyperglycémie modérée (1,10 à 1,26 g/l). Si données biologiques d’un syndrome métabolique = Contre indications absolues ou relatives à la prescription d’oestroprogestatifs (3) Apridonidze T et al. Prevalence and characteristics of tthe metabolic syndrome in women vith polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Apr;90(4):1929-35. Epub 2004 Dec 28. Janssen I et al. Menopause and the metabolic syndrome : the Study of Women’sHealth Across the Nation. Arch Intern Med. 2008 Jul 28;168(14):1568-75. Torréns JI et al. Relative androgen excess during the menopausal transition predicts incident metabolic syndrome in midlife women: Study of Women’sHealth Across the Nation. Menopause. 2009 Mar-Apr;16(2):257-64. SYNDROME MÉTABOLIQUE (1)
Slide 13 - 13 En cas de prescription ou de renouvellement d’un oestroprogestatif, la mise en balance des bénéfices et des risques est essentielle. D’ailleurs, en décembre 2004, l’ANAES précisait que : Le risque de cancer et le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge surtout en préménopause. La prescription de contraceptifs oraux doit être réévaluée entre 35 et 40 ans (niveau de preuve 2, grade B) En cas de risque, l’ANAES recommandait à cette même date la substitution des oestroprogestatifs par un DIU ou un progestatif seul, surtout si la femme fume ; la stérilisation tubaire pouvant être envisagée. CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (5)
Slide 14 - 14 Favoriser les minidosées : 15 à 30 gamma ethinyl estradiol Pas d’augmentation du risque (AVC et infarctus du myocarde) pour les oestroprogestatifs de moins de 50 gamma ethinyl estradiol, danger du tabac, HTA, diabète et migraine (1) Et le progestatif : Première intention  Progestatif de 2ème génération [Anglo Saxons et HAS] Si utilisatrice en cours de progestatif 3ème génération (gestodène, drospirénone, désogestrel, norgestimate), poursuivre la prescription CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (6) (1) Margolis KL et al. A prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction among Swedish women. Fertil Steril 2007 Aug;88(2):310-6. Epub 2007 Jul 10.
Slide 15 - 15 NOUVEAU : Pilules utilisant le 17βeta estradiol ou le valérate d’estradiol Innovation récente Sur le marché : QLAIRA® : quadriphasique, valérate d’estradiol + diénogest en attente 1 pilule monophasique au 17βeta estradiol + acétate de nomégestrol Plan théorique : moins d’effet délétère sur les paramètres métaboliques et système cardiovasculaire Mais les contre indications, pour le moment, sont identiques. Patch (Evra®) et anneau (Nuvaring®) intéressantes pour meilleure observance, pas d’avantage particulier à ce mode d’administration (système cardiovasculaire) CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (7)
Slide 16 - 16 Sous oestroprogestatifs, régularité des cycles excellente diagnostic clinique de ménopause? …, pas de signes climatériques • Pour certains : soit interruption des o/p et test au progestatif ± contraception mécanique en attendant aménorrhée ≥ 1 an soit dosages estradiol plasmatique et FSH pendant la fenêtre thérapeutique (FSH élevée et estradiol bas ++) Et l’AMH ? selon désir de la patiente : test progestatif 3 mois ou THM d’emblée. L’ANAES recommandait : « de prêter attention » à la survenue de signes inhabituels (troubles climatériques tels que bouffées de chaleur, sudations nocturnes, sécheresse et atrophie vaginales et dysurie)…  de n’envisager l’interruption de la contraception que lorsque ces signes étaient installés et non dès la suspension des règles; de poursuivre la contraception jusqu’à 1 an après l’arrêt des dernières règles. Comment passer de la contraception par oestroprogestatifs au THM
Slide 17 - 17 Après 40 ans prescription licite d’un oestroprogestatif si respect des contre indications et prise en compte du syndrome métabolique éventuel Intérêt des pilules à l’estradiol naturel (valérate ou 17βeta estradiol) L’arrêt de l’oestroprogestatif avec ou sans passage au THM sera discuté en fonction des situations particulières et des désidérata d’une femme qui aura été au préalable bien informée. CONCLUSION
Slide 18 - 18 MERCI DE VOTRE ATTENTION
Slide 19 - 19 Ethinyl estradiol : molécule moins biodégradable  plus grande biodisponibilité Augmentation syndrome protéines hépatiques SHBG, angiotensiogène et facteur coagulation ne dépend pas de la voie d’administration  effets secondaires sur le plan métabolique • 17βeta E2 biodisponibilité basse 5% alors que EE2 moyen : 55% E2 se lie à la SHBG (38%) et à l’albumine (60%) 1 à 2 mg E2 effet équivalent 10 à 20µg EE • Valerate d’E2 : proche 17βeta E2 équivalent 1mg VE = 0,76 mg E2 • Estetrol : effet antigonadotrope puissant chez l’homme EE2, 17beta ou Valerate E2, Estetrol E4